5세대 실손보험과 11월 할인제도, 무엇을 비교해야 할까요?

5세대 실손보험으로 바꾸거나 기존 계약의 일부 보장을 빼고 할인받는 제도가 2026년 11월 시행될 예정이에요. 할인만 보지 말고 빠지는 보장과 되돌리는 조건까지 확인해보세요.

금융위원회의 2026년 5월 6일 발표는 5세대 보험료를 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 최소 50% 이상 저렴하다고 설명해요. 내 계약의 절감액은 가입 조건별 견적으로 확인해야 해요.

자기부담금과 보장 범위

• 급여 입원 자기부담률은 20%예요. 급여 외래는 건강보험 본인부담률과 최소 자기부담금 등을 반영해요
• 중증 비급여는 입원 30%, 외래는 30%와 3만원 중 큰 금액을 부담해요
• 비중증 비급여는 입원 50%, 외래는 50%와 5만원 중 큰 금액을 부담해요
• 연간 한도는 중증 비급여 5천만원, 비중증 비급여 1천만원이며 별도의 통원·입원 한도도 있어요
• 비중증 비급여 중 근골격계 물리치료 등 일부 항목은 보장에서 제외돼요

중증은 건강보험 산정특례 대상 질환 등을 기준으로 해요. 상급종합·종합병원의 중증 비급여 입원에는 연간 자기부담 상한 500만원이 신설됐어요.

임신·출산 급여 보장은 분만예정일 280일 이전 가입, 발달장애 급여 보장은 태아 때 가입하여 18세까지라는 조건이 있어요.

2026년 11월에 시작될 두 가지 할인

금융위원회 Q&A는 재가입 조항이 없는 2013년 3월 이전 초기 실손보험 가입자를 위한 제도를 두 가지로 설명해요. 기존 계약을 유지하면서 일부 보장을 빼는 '선택형 할인 특약'과 5세대로 바꾸는 '계약전환 할인'이에요. 둘 다 원하는 사람만 신청하는 제도이며 의무가 아니에요.

• 선택형 할인 특약은 근골격계 물리치료·체외충격파치료 및 비급여 주사제, 비급여 MRI·MRA, 자기부담률 20% 적용 가운데 원하는 옵션을 고르는 방식이에요
• 1세대 가입자가 세 옵션을 모두 고를 때 약 40% 할인이 가능할 것으로 예상했지만, 상품·회사별로 다를 수 있고 할인율도 바뀔 수 있어요
• 선택형 할인 특약은 기간 제한 없이 가입할 수 있지만 가입 기회는 한 번뿐이에요
• 계약전환 할인은 2026년 11월부터 6개월간 운영한 뒤 연장 여부를 검토할 예정이에요
• 계약전환 할인 예시는 5세대 보험료를 3년간 50% 할인하는 방식이고, 3년 뒤에는 5세대 보험료 전액을 내요

할인 전에 빠지는 보장과 철회 조건을 보세요

근골격계 물리치료 면책 옵션을 고르면 도수치료를 포함한 해당 치료는 급여·비급여 여부와 관계없이 실손에서 보장하지 않아요. 보험료가 줄어드는 만큼 어떤 치료가 빠지는지 먼저 살펴보는 게 좋아요.

5세대로 전환한 뒤 마음이 바뀌었다면 청약일부터 6개월 안에 철회하고 그 기간에 사고가 없을 때 원래 계약으로 돌아갈 수 있어요. 3개월 안에 철회하면 보험금 지급사유가 있었더라도 복귀할 수 있지만, 보험료 차액은 정산해야 해요. 실제 신청 전에는 보험회사에서 내 계약의 대상 여부와 확정 조건을 확인하세요.